2020-07-29
(2020年第20号)国务院办公厅关于推进医疗保障基金监约束度体系改革的请示偏见

  国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管

  制度体系改革的请示偏见

  国办发〔2020〕20号

  各省、自治区、直辖市人民当局,国务院各部委、各直属机构:

  医疗保障基金(以下简称医保基金)是人民群多的“望病钱”、“救命钱”,党中央、国务院高度偏重医保基金坦然。基本医疗保障制度竖立以来,遮盖周围赓续扩大,保障程度稳步升迁,对维护人民群多健康权好、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。希奇是在抗击新冠肺热疫情过程中,及时出台相关政策,把新冠肺热诊疗救治纳入医保基金支付周围并预支片面资金,确保患者不因费用题目影响就医、收治医院不因支付政策影响救治,表现了吾国社会主义制度的优厚性。但也要望到,受监约束度体系不健全、激励收敛机制不完善等因素制约,医保基金操纵效果不高,敲诈骗保题目普发频发,基金监管现象较为厉峻。为周详升迁医保治理能力,深度净化制度运走环境,厉守基金坦然红线,经国务院批准,现就推进医保基金监约束度体系改革挑出如下偏见。

  一、总体请求

  (一)请示思维。以习近平新时代中国特色社会主义思维为请示,周详贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,遵命党中央、国务院决策安放,添快推进医保基金监约束度体系改革,构建全周围、全流程的基金坦然防控机制,厉厉抨击敲诈骗保走为,维护社会公平公理,赓续挑高人民群多获得感,促进吾国医疗保障制度健康赓续发展。

  (二)基本原则。坚持完善法治、依法监管,保证基金监管吻正当吻合规、公平偏袒。坚持当局主导、社会共治,开创基金监管做事新格局。坚持改革创新、协同高效,赓续升迁基金监管能力与绩效。坚持惩戒误期、激励真挚,引导监管对象添强自律认识,营造卓异氛围。

  (三)主要如今的。到2025年,基本建成医保基金监约束度体系和执法体系,形成以法治为保障,名誉管理为基础,多形态检查、大数据监管为依托,党委领导、当局监管、社会监督、走业自律、幼我取信相结吻合的全方位监管格局,实现医保基金监管法治化、专科化、规范化、常态化,并在实践中赓续发展完善。

  二、清晰监管责任

  (四)添强党的领导。坚持和添强党的周详领导,赓续完善医保基金监管党建做事领导体制和做事机制。督促医疗保障部分、定点医药机构凿凿添强下层党结构建设,足够发挥党结构战斗堡垒作用和党员前卫模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员希奇是主要负责人监督收敛机制,添强对其实走政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责,筑牢监管底线。

  (五)深化当局监管。足够发挥当局在基金监管法治建设、标准制定、走政执法、信休共享等方面的主导作用,依法监督管理纳入医保支付周围的医疗服务走为和医疗费用,规范医保经办营业,依法查处作恶违规走为,厉格法律责任,添大责罚力度。深化医疗保障部分对基金监管的责任,凿凿发挥监管作用。竖立由医疗保障部分牵头、相关部分参添的基金监管做事机制,统筹调解基金监管庞大走动、庞大案件查处等做事。制定权责清单,清晰医保基金监管职责。

  (六)推进走业自律管理。积极推动医药卫生走业结构发展,引导和声援其在制定管理规范和技术标准、规范执业走为和管理服务、促进走业自律等方面更好发挥作用。定点医药机构要凿凿落实自吾管理主体责任,竖立健全医保服务、人力资源、财务、编制坦然等内部管理机制,实走走业自律公约,自愿批准医保监管和社会监督。

  三、推进监约束度体系改革

  (七)竖立健全监督检查制度。推走“双随机、一公开”监管机制,竖立和完善平时巡查、专项检查、飞走检查、重点检查、行家审阅等相结吻合的多形态检查制度,清晰检查对象、检查重点和检查内容。规范启动条件、做事要乞降做事流程,清晰各方权利负担,确保公开、公平、偏袒。竖立部分联动机制,开展联吻合检查,形成监管吻合力。积极引入信休技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管,竖立和完善当局购买服务制度,推走按服务绩效付费,升迁监管的专科性、精准性、效好性。

  (八)周详竖立智能监控制度。添快推进医保标准化和信休化建设,厉格落实政务信休编制整吻合共享请求,做好与原有相关编制的衔接,添强部分间信休交换和共享,避免重复建设。竖立和完善医保智能监控编制,添蓬勃数据行使。添强对定点医疗机构临床诊疗走为的引导和审核,深化事前、事中监管。针对敲诈骗保走为特点,赓续完善药品、诊疗项如今和医疗服务设施等基础信休标准库和临床指南等医学知识库,完善智能监控规则,升迁智能监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。推广视频监控、生物特征识别等技术行使。推进异域就医、购药即时结算,实现结算数据通盘上线。添快竖立省级乃至全国荟萃同一的智能监控编制,实现基金监管从人造抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控变化。

  (九)竖立和完善举报奖励制度。统筹地区及以上医疗保障和财政部分答当竖立并赓续完善医疗保障作恶违规违约走为举报奖励制度,依照相关规定对举报人予以奖励。通顺投诉举报渠道,规范受理、检查、处理、逆馈等做事流程和机制,添强隐私珍惜,凿凿保障举报人信休坦然。完善举报奖励标准,及时兑现奖励资金,促进群多和社会各方积极参与监督。

  (十)竖立名誉管理制度。竖立定点医药机构信休通知制度。竖立医药机议和参保人员医保名誉记录、名誉评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综吻合绩效考评机制,将名誉评价效果、综吻合绩效考评效果与预算管理、检查稽核、定点制定管理等相相关。添强和规范医疗保障周围取信联吻合激励对象和误期联吻合惩戒对象名单管理做事,依法依规实走取信联吻合激励和误期联吻合惩戒。鼓励走业协会开展走业规范和自律建设,制定并落实自律公约,促进走业规范和自吾收敛。

  (十一)竖立综吻合监约束度。体面医保管理服务特点,竖立和完善部分间相互协作、协同监管的综吻合监约束度,推走网格化管理。推进信休共享和互联互通,健全协同执法做事机制。对查实的敲诈骗保走为,各相关部分要遵遵法律法规规定和职责权限对相关单位和幼我从厉从重处理。竖立健全抨击敲诈骗保走刑衔接做事机制。医疗保障部分负责监督管理纳入医保支付周围的医疗服务走为和医疗费用,规范医保经办营业,依法依规查处医疗保障周围作恶违规走为。卫生健康部分负责添强医疗机议和医疗服务走业监管,规范医疗机构及其医务人员医疗服务走为。市场监管部分负责医疗卫生走业价格监督检查,药品监管部分负责执业药师管理,市场监管部分、药品监管部分遵命职责分工负责药品流通监管、规范药品经营走为。审计机关负责添强医保基金监管相关政策措施落原形况跟踪审计,督促相关部分实走监管职责,赓续各类敲诈骗保题目,并及时移送相关部分查处。公安部分负责依法查处抨击各类敲诈骗保等作恶走为,对移送的涉嫌作恶案件及时开展侦查。其他相关部分遵命职责做好相关做事。

  (十二)完善社会监督制度。鼓励和声援社会各界参与医保基金监督,实现当局监管和社会监督、舆论监督良性互动。竖立信休吐露制度。经办机构按期向社会公告基金收支、盈余和收入情况,批准社会监督。竖立医保基金社会监督员制度,约请人大代外、政协委员、群多和消休媒体代外等担任社会监督员,对定点医药机构、经办机构、参保人员等进走普及深入监督。主动约请消休媒体参与飞走检查、明察黑访等做事,经过消休发布会、媒体通气会等形态,发布抨击敲诈骗保效果及典型案件。

  四、完善保障措施

  (十三)深化医保基金监管法治及规范保障。制定医疗保障基金操纵监督管理条例及其配套办法。完善定点医药机构制定管理制度,竖立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善医保对医疗服务走为的监控机制,将监管对象由医疗机构延迟至医务人员,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。出台并落实医疗卫生走业诊疗标准,逐渐开展临床路径管理,完善并落实临床药师制度、处方点评制度,深化临床行使和评价等标准规范行使。

  (十四)添强医保基金监督检查能力保障。添强基金监督检查能力建设,竖立健全基金监管执法体系,添铁汉员力量,深化技术手法。理顺医保走政监管与经办制定管理的相关,清晰走政监管与经办稽核的职责边界,添强做事衔接。落实经办机构制定管理、费用监控、稽查审核做事责任。竖立健全经办机构内部控制制度,按期约请第三方机构对经办机构内控风险进走评估,筑牢基金监管内控防线。添强各级财政资金保障,经过当局购买服务添强基金监管力量。保障医药机构挑供医疗保障服务所必需的人员、设备和相关设施。

  (十五)添大对敲诈骗保走为的责罚力度。综吻合行使司法、走政、制定等手法,厉惩重罚敲诈骗保的单位和幼我。厉格落实全国人大常委会关于敲诈骗保走为的立法注释,对涉嫌作恶的案件,依法移交司法机关追究刑事责任。医疗保障部分依法依规添大走政责罚力度。积极发挥部分联动责罚作用,对经医疗保障部分查实、敲诈骗保情节希奇主要的定点医药机构,卫生健康、药品监管部分答依法作出休业整理、吊销执业(经营)资格、从业节制等责罚,升迁责罚威慑力。对敲诈骗保情节主要的定点医药机议和幼我,纳入误期联吻合惩戒对象名单,实走联吻合惩戒。

  (十六)统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革,添强基金预算管理和风险预警。竖立医疗保障待遇清单管理制度,确定基本保障内涵,厘清待遇支付边界,清晰政策调整权限。添强医保对医疗和医药的激励收敛作用,深化统筹地区监管职责,优化基金监管做事基础。

  (十七)协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革。添快推进公立医院综吻合改革,竖立健全当代医院管理制度,规范诊疗走为。围绕常见病和健康题目,规范推广正当医疗技术。赓续完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制,完善医保支授予招标采购价格联动机制。添强医药走业会计信休质量监督检查,深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。

  五、做事请求

  (十八)添强结构领导。地方各级人民当局要足够认识推进医保基金监约束度体系改革的主要性,添强领导、同一安放、调解推进。医疗保障走政部分是医保基金监管的主要负责部分,发展改革、公安、司法、财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、税务、市场监管、银保监、中医药管理、药品监管等部分依法实走相答职责,协同推进改革。要添强信休交流,实现联动反响,推进综吻合监管效果协同行使。

  (十九)竖立做事机制。各省级人民当局要竖立激励问责机制,将抨击敲诈骗保做事纳入相关做事考核。要深化责任担当,积极主动发现题目,依法依规厉肃查处题目,对敲诈骗保走为零容忍,公开曝光典型案件。凿凿落实监管职责,做好做事衔接,确保人员到位、责任到位、措施到位。

  (二十)做好宣传引导。各地区各相关部分要大力宣传添强医保基金监管的主要意义,动员社会各方共同推进监约束度体系改革,结吻合实际创新监管方式方法,对有效的监管方法和模式,及时总结推广。要添强舆论引导,积极回答社会关切,普及宣传先辈典型,全力营造改革的卓异氛围。

  国务院办公厅

  2020年6月30日